Na czym polega in vitro?

In vitro, czyli zapłodnienie pozaustrojowe składa się z kilku etapów, których opisy łatwo odszukać w internecie. Utożsamianie pęcherzyków jajnikowych z komórkami jajowymi, zaplemnienia z  zapłodnieniem to przykłady, które powodują, że efekty poszczególnych etapów pacjenci oceniają fałszywie negatywnie. Z drugiej strony nadmierny optymizm, czy wręcz pewność, że doszło do ciąży po podaniu zarodka budzi wielkie rozczarowanie, jeżeli się nie uda. Wiele określeń opisujących zapłodnienie in vitro jest dla pacjentów niezrozumiałych, bowiem ich potoczne znaczenie jest odmienne niż faktyczne.

Metoda in vitro – fakty i mity

1.  Pęcherzyki jajnikowe, których wzrost obserwuje się w badaniu USG niekoniecznie zawierają komórki jajowe i liczba pęcherzyków nie odpowiada liczbie pobranych komórek jajowych.
2. Pobieranie komórek jajowych polega na odessaniu płynu z pęcherzyków jajnikowych (czyli tak naprawdę pobiera się płyn pęcherzykowy). Dopiero w uzyskanym płynie wyszukuje się komórki jajowe.
3. Wzrost średnicy pęcherzyka zwany jest czasem potocznie dojrzewaniem pęcherzyka i nie oznacza on dojrzewania komórek jajowych. Komórki jajowe mają średnicę ok 0,1 mm i nie można uwidocznić ich w USG.
4. Z kolei potocznie dojrzałość komórki jajowej oznacza, że osiągnęła ona określone stadium rozwoju – co widać pod mikroskopem. Jest to tzw. dojrzałość jądrowa. Poza dojrzałością jądrową jest jeszcze dojrzałość cytoplazmatyczna. Niestety ocena tej dojrzałości nie jest jednoznaczna. Stąd też wśród pobranych komórek jajowych (czyli de facto odszukanych w pobranym płynie z pęcherzyków jajnikowych) będą komórki o różnym stopniu dojrzałości. Niektóre nie będą mogły być poddane procesowi zaplemnienia.
5. Zaplemnienie to proces, w którym komórkę jajową umieszcza się w płynie z plemnikami albo wprowadza się plemnik do komórki jajowej mechanicznie. Dopiero po 16-18 godzinach można stwierdzić czy dana komórka jajowa się zapłodniła. Zatem zaplemnienie to nie to samo co zapłodnienie. Przeciętnie zapładnia się ok. 70 % zaplemnianych komórek jajowych. Część komórek może zapłodnić się nieprawidłowo. (To, że oocyt zapłodnił się prawidłowo nie daje gwarancji, że materiał genetyczny jest prawidłowy).
6. Najczęściej wszystkie zapłodnione komórki jajowe (czyli zygoty) zaczynają się dzielić i powstają zarodki. Na podstawie różnych parametrów dokonuje się oceny zarodka. Większą szansę (ale nie pewność) na uzyskanie ciąży mają zarodki lepsze (ładniejsze, wysokiej jakości), co nie oznacza, że nie ma szansy uzyskania ciąży z zarodków gorszej jakości. Ogólnie około połowa zarodków będzie miała nieprawidłowości genetyczne – te ładniejsze rzadziej, te gorsze częściej, co nie oznacza, że ryzyko wad u dziecka jest większe po podaniu zarodków w niższej klasie.
7. Przeniesienie zarodka do macicy nie oznacza, że rozwija się on dalej. Podobnie część zarodków przestaje się rozwijać w laboratorium. Około 70 % zarodków będzie się rozwijać do 5.-6. doby, pozostałe nie. W efekcie tylko część zarodków zaimplantuje się do macicy – ok. 25%. Nie tylko z powodu jakości zarodków, ale również z powodu nieodpowiednich warunków do implantacji zarodka. Jak na razie ocena warunków do implantacji (czyli ocena błony śluzowej macicy pod kątem jej gotowości do przyjęcia zarodka) jest praktycznie żadna. Wydaje się jednak, że częściej przyczyna jest po stronie zarodka niż jakości błony śluzowej macicy. Teoretycznie podanie 4 zarodków powinno prowadzić do ciąży, jednak wysokie ryzyko ciąży mnogiej powoduje, że podaje się 1-2 zarodki.

Powyższe wskaźniki są średnimi dla wszystkich kobiet. W największym stopniu zależy od wieku kobiety, ale też bardzo wielu indywidualnych czynników. 

To co u jednych kobiet można określić jako wynik słaby lub przeciętny u innych oznaczać będzie wzrost szans. 

Jak widać, cała procedura to ciąg „strat”. Przeciętnie z 12 dużych pęcherzyków jajnikowych uzyska się ok. 10 komórek jajowych z czego dojrzałych będzie 8. Zapłodni się 6 komórek jajowych i uzyska się 6 zarodków, a 2-3 zarodki będą w dobrej klasie, inne gorsze. Bezwzględnie od powyższych liczb zawsze większe szanse będą miały kobiety młodsze. Lepiej mieć 30 lat i tylko 3 zarodki niż 40 lat i 12 zarodków. Nie można jednak wnioskować, że im więcej tym lepiej. Ilość nie przekłada się na jakość. Z różnych badań wynika, że uzyskanie więcej niż 7-10 komórek jajowych nie podnosi skuteczności zapłodnienia in vitro.

Skoro liczba dojrzałych pęcherzyków jajnikowych to początek drogi, powstaje pytanie, jak to zrobić skoro naturalnie rośnie tylko jeden pęcherzyk.

STYMULACJA JAJNIKÓW

Stymulacja jajników w in vitro – leki

Celem stymulacji jajników w procedurze zapłodnienia in vitro jest uzyskanie kilku dojrzałych pęcherzyków, czyli takich o średnicy 17-20 mm. Ponieważ, ważne jest pozyskanie kilku pęcherzyków, a nie jednego albo dwóch (choć czasem tak bywa), stymulacja jajników w in vitro nosi nazwę kontrolowanej hiperstymulacji jajników. (Stymulacja owulacji, w celu uzyskania 2-3 pęcherzyków, to co innego. Zasady są podobne, ale metodyka inna). 

W przypadku metody in vitro musimy zapobiegać możliwości pęknięcia pęcherzyków, bo inaczej nie znajdziemy w płynie pęcherzykowym komórek jajowych. To zapobieganie polega na podawaniu leków blokujących wydzielanie hormonu (LH), odpowiedzialnego za pękanie pęcherzyków. Leki te potocznie nazywa się analogami (blokują one wydzielanie przez przysadkę hormonów biorących udział wzroście pęcherzyka, z drugiej jednak strony hormon ten potrzebny jest do wzrostu pęcherzyków).

Hormon FSH a leki blokujące owulację

Ponadto leki blokujące owulację, w różnym stopniu zmniejszają wydzielania również hormonu FSH – nieodzownego do wzrostu pęcherzyków. Zatem jedyna możliwość to podawanie tych hormonów w formie zastrzyków. Leki to gonadotropiny. Trzeba zaznaczyć, że jak dawka będzie za mała to będzie rosnąc za mało pęcherzyków, jeżeli będzie za duża będzie ich rosło nadmierna ilość i powstanie zagrożenie powikłań. Dlatego efekty działania gonadotropin ocenia się poprzez ocenę ultrasonograficzną (ile pęcherzyków się pojawia, ile z nich rośnie i jak szybko ) i hormonalną. Kontrolę przeprowadza się co kilka dni dokonując ewentualnie korekt dawek.

Leków stosowanych w stymulacji do in vitro jest cała paleta. Badania nie wskazują wyższości jednych nad drugimi, ale w indywidualnych przypadkach może okazać się, że jednak na niektóre leki kobieta zareaguje lepiej niż na inne.

Koszt in vitro – skorzystaj z naszego kalkulatora ceny zabiegu in vitro

SCHEMATY STYMULACJI JAJNIKÓW DO ZAPŁODNIENIA POZAUSTROJOWEGO – PROTOKOŁY STYMULACJI

Protokoły zależą od tego, w którym momencie rozpocznie się blokowanie przysadki analogami.

*Jeżeli podczas stymulacji – protokół ten nosi nazwę protokołu antagonistycznego, często dziś określanego jako protokół krótki. Wynika to z faktu, że klasyczny protokół krótki, w którym podawanie analogów rozpoczyna się od 1-2 dnia cyklu, jest stosowany rzadko. 

*Z kolei w protokole długim analogi podaje się przez okres ok. 10-14 dni przed rozpoczęciem stymulacji, zwykle od 21. dnia cyklu. 

Porównywano te protokoły pod różnym kątem: skuteczności, ilości uzyskiwanych komórek, jakości zarodków, bezpieczeństwa itd. Nie ma jednoznacznego werdyktu, co jest lepsze. Niektóre wydają się bezpieczniejsze, inne bardziej skuteczne. To co oznacza „skuteczność” też bywa treścią debat. 

Zobacz też: Skuteczność leczenia niepłodności – jak to rozumieć?

Na koniec stymulacji podaje się lek (najczęściej ten sam, który służy do prowokowania pęknięcia pęcherzyka jajnikowego). Ma on na celu niedokonanie pęknięcia pęcherzyków, ale dojrzewanie komórek jajowych. 

Punkcja jajników, czyli pobieranie komórek jajowych, musi odbyć w określonym czasie po podaniu tego leku, aby komórki jajowe dojrzały, a pęcherzyki nie pękły. Po kontrolą USG wprowadza się igłę do pęcherzyk i odsysa płyn. Płyn trafia do probówek, które przekazuje się do laboratorium. Rozpoczyna się laboratoryjna część całego procesu, o czym w  kolejnym artykule. Od dnia punkcji lub dnia następnego kobieta stosuje leki, aby wspomóc przygotowanie macicy do przyjęcia zarodka.

Zobacz, jak wygląda PUNKCJA JAJNIKÓW