Inseminacja bez tajemnic

Co to jest inseminacja? 

Inseminacja polega na umieszczeniu odpowiednio przygotowanych plemników w drogach rodnych kobiety. Zabieg ten jest bardzo popularny z uwagi na to, że jest mało inwazyjny, bezbolesny i relatywnie tani.

Na czym polega inseminacja?

Ze względu na miejsce umieszczenia nasienia można wykonywać inseminacje doszyjkowe (nasienia  umieszcza się w szyjce macicy) oraz najbardziej popularne i bardziej skuteczne inseminacje  domaciczne, zwane IUI. Biorąc pod uwagę przygotowanie kobiety, inseminacja może być wykonana na cyklu naturalnym kobiety albo na cyklu stymulowanym w celu uzyskania więcej niż jednego pęcherzyka w jajniku. W końcu można stosować nasienie partnera kobiety albo anonimowego dawcy (AID).

Inseminacja – przebieg 

Nasienie podaje się do macicy cienkim cewnikiem, którego koniec umieszcza się na moment podania  nasienia w jamie macicy. Plemniki z macicy, podobnie jak jest to naturalnie, przechodzą do jajowodów, gdzie spotykają się z komórka jajową. Wynika z tego, że aby inseminacja mogła być skuteczna przynajmniej jeden jajowód musi być drożny (ten od strony jajnika, gdzie doszło do owulacji), musi dojść do owulacji i musi być odpowiednia ilość plemników ruchomych.

Zobacz również: Badania drożności jajowodów

Inseminacja a in vitro

Należy również podkreślić, że inseminacja należy do procedur wspomaganego rozrodu i podobnie, jak zapłodnienie in vitro, podlega regulacjom prawnym określonym w ustawie o leczeniu niepłodności z 25 czerwca 2015 roku.

Zabieg inseminacji – komu może pomóc?

– Niepłodność idiopatyczna a inseminacja

Najczęstszym wskazaniem do inseminacji jest niepłodność idiopatyczna. Określenie to dotyczy sytuacji, gdy nie udaje się stwierdzić żadnej przyczyny niepłodności.

To, że się nie udaje nie oznacza, że przyczyny nie ma. Nie ma na dzień dzisiejszy metod, które pozwoliłby z pewnością ocenić czy dochodzi do wnikania plemnika do komórki jajowej, czy w efekcie wejścia plemnika do komórki jajowej dochodzi do jej zapłodnienia i wielu innych procesów koniecznych do zajścia w ciążę.  

Leczenie niepłodności idiopatycznej metodą inseminacji domacicznej (IUI) wynika z faktu, że statystycznie częściej zachodzi się w ciążę po inseminacjach niż gdyby nie podejmować żadnego leczenia. Są jednak i takie badania  wskazujące, że postawa wyczekująca daje podobne efekty jak inseminacje. Zapewne wynika to z faktu, że badane grupy pacjentów jednak różnią się pomimo tego, że wskaźniki statystyczne wskazują, że są jednakowe.

– Obniżone parametry nasienia a inseminacja 

Nie ma ustalonych norm parametrów nasienia, przy których nie ma sensu wykonywać inseminacji. Jeżeli koncentracja nasienia jest mniejsza niż 5mln/ml skuteczność jest bardzo niska – rzędu kilku procent. Podobnie, gdy odsetek plemników ruchomych jest mały. Biorąc oba parametry pod uwagę (koncentracja plemników i odsetek plemników ruchomych), można obliczyć koncentrację plemników ruchomych w 1 ml, mnożąc koncentrację przez procent plemników ruchomych. Uzyskujemy w ten sposób TMS (z ang. total motil sperm). 

Bardzo rzadko uzyskiwaliśmy ciążę, gdy koncentracja plemników ruchomych w 1 ml była mniejsza niż 7. Z kolei nie stwierdzamy różnicy w efektywności, gdy TMS wynosił ponad 10.

Wyjątek – Inseminacja nasieniem dawcy – przy inseminacji z użyciem plemników anonimowego dawcy, TMS  3-4 mln/ml daje dobre efekty. 

Pomimo słabych parametrów nasienia pacjenci często chcą spróbować inseminacji. Szansa oczywiście jest, ale niska. Coraz powszechniej wykonuje się inne testy nasienia oceniające stopień fragmentacji DNA plemników, ocenę morfologii plemników pod dużym powiększeniem, przeciwciała przeciwplemnikowe. 

Zobacz: Dlaczego warto wykonać badanie nasienia?

Zdaniem niektórych przygotowanie nasienia do inseminacji (zwane potocznie preparatyką nasienia), zmniejsza odsetek plemników wykazujących powyższe nieprawidłowości, zwiększając w ten sposób szanse na ciążę drogą inseminacji.

– Endometrioza a inseminacja

Wskazaniem do inseminacji jest również endometrioza małego stopnia (I lub II). Wiadomo, że  endometrioza zmniejsza szanse na ciążę, ale pomimo licznych teorii nie udało się wskazać jaki dokładnie jest mechanizm powodujący obniżenie płodności u kobiet z endometriozą małego stopnia. 

Bardziej zaawansowana endometrioza powoduje pojawienie się przyczyn anatomicznych (zrosty, niedrożne jajowody) lub jajnikowych związanych z obniżeniem wydolności jajników. Ponieważ endometriozę małego stopnia można zdiagnozować z pewnością tylko drogą operacyjną, być może część niepłodności idiopatycznej to właśnie endometrioza.

– Czynnik szyjkowy a inseminacja domaciczna

W minionych latach, ale często również dzisiaj, wskazaniem do inseminacji jest czynnik szyjkowy. 

Uznawano kiedyś, że przyczyną niepłodności może być fakt, że plemniki w śluzie z szyjki macicy giną lub zostają unieruchomione z winy nieprawidłowości śluzu albo plemników. W tym celu wykonywano tzw. test po stosunku. Polega on na tym, że w odpowiednim czasie po odbytym stosunku płciowym pobiera się śluz z szyjki macicy i ocenia pod mikroskopem, czy są obecne ruchome plemniki (jest kilka  modyfikacji tego testu). Nie ma jednak standardów w jakim czasie po stosunku przeprowadzać test, jaka jest norma ilości plemników ruchomych czy co, jeśli śluzu jest mało itd. Test nie znalazł uznania w oficjalnych rekomendacjach naukowych, choć niektórzy naukowcy i lekarze uznają go jako istotny. 

Przez lata wykonywaliśmy ten test pokazując parom na monitorze obraz z mikroskopu z licznymi nieruchomymi plemnikami, proponując inseminację domaciczną w kolejnym cyklu. Bardzo często nie dochodziło do inseminacji bowiem w cyklu, w którym uzyskiwano negatywny wynik testu dochodziło do ciąży. 

Kiedy i ile razy wykonywać inseminację?

Kiedy wykonuje się inseminację?

Każdy słyszał, że doszło do ciąży pomimo, że para współżyła kilka dni przed spodziewaną owulacją. Jest to naturalne, ponieważ czas życia plemników może wynosić nawet 7 dni, a ich zdolności do zapłodnienia komórki jajowej nawet 5 dni. Czas zdolności komórki jajowej do zapłodnienia określa się  od 12 do 24 godzin po owulacji. W przypadku zapłodnienia in vitro uważa się, że zaplemnienie komórki jajowej winno się przeprowadzić do 4 godzin po uzyskaniu komórek jajowych, czyli ok. 40 godzin po podaniu leku na dojrzewanie komórek jajowych.

Zakładając, że stosowane do zabiegu inseminacji plemniki przetrwają minimum 12-20 godzin należy oczekiwać owulacji w tym czasie od momentu inseminacji. Wykonanie inseminacji po owulacji też daje szansę na sukces pod warunkiem, że nie upłynęło zbyt dużo czasu od owulacji ze względu na teoretyczny czas zdolności komórki jajowej do zapłodnienia. 

Trudno jest określić dokładnie moment owulacji. Należałoby, co kilka godzin wykonywać USG , a i tak nie byłoby pewności. Owulacja to nie pękanie pęcherzyka, jak pękniecie balonu, ale powolny proces wyciekania płynu z pęcherzyka. Dopiero po jakimś czasie można zobaczyć na USG, że pęcherzyk się zmniejsza.

Inseminacja a lek na wywołanie owulacji

Oczekiwanie, aby wykonać inseminację domaciczną (IUI) akurat w momencie owulacji ani nie jest praktycznie możliwe, ani nie znajduje uzasadnienia biorąc pod uwagę czas przeżywalności plemników i czas zdolności komórki jajowej do zapłodnienia. W celu wyznaczenia przybliżonego momentu owulacji podaje się lek na wywołanie owulacji (nie tylko prowokuje on owulację, ale także, co ważniejsze, dojrzewanie komórki jajowej). 

Kiedy należy wykonać inseminację?

Do owulacji dochodzi 36-42 godzin po podaniu leku. Stąd łatwo policzyć, że inseminację należy wykonać ok. 30-48 godzin po podaniu leku na wywołanie owulacji. Można też wykonywać testy owulacyjne z moczu rano i wieczorem, aby określić moment wzrostu hormonu odpowiedzialnego za prowokację owulacji i dojrzewania komórki jajowej. Ponieważ test wychodzi pozytywny kilka godzin po pojawieniu się tego hormonu we krwi (z krwi musi przejść do moczu ). Inseminację wykonuje się ok. 24 godziny po pierwszym dodatnim teście. Testy te jednak często są niejednoznacznie, czasem wynik jest fałszywie negatywny. 

Wykonywanie inseminacji domacicznej dwukrotnie w jednym cyklu nie powoduje wzrostu efektywności. Warto wiedzieć, że określenie “po owulacji “ tak naprawdę oznacza czas od momentu osiągnięcia przez komórkę jajową dojrzałości, bez względu na to czy uwolni się ona z pęcherzyka czy nie. Jeśli komórka jajowa uwolni się zbyt późno od momentu osiągnięcia dojrzałości nie dojdzie do jej zapłodnienia. Podawanie zatem po raz drugi w jednym cyklu leku na “pękniecie pęcherzyka”, aby jednak on pękł, jest bezcelowe bowiem czas zdolności komórki jajowej do zapłodnienia płynie od pierwszego podania leku „na pękniecie“ pęcherzyka jajnikowego. 

Warto, też pamiętać, że biologia to nie matematyka i bywają sytuacje nietypowe. Jeżeli jest kilka pęcherzyków, to ich wrażliwość na czynniki prowokujące owulację może być różna.

Leki stymulujące a ciąża mnoga

W naturalnym cyklu płciowym kobiety dojrzewa tylko jeden pęcherzyk – w lewym lub prawym jajniku. Można jednak zastosować leki stymulujące, dzięki którym urośnie więcej pęcherzyków. Im więcej pęcherzyków, tym więcej komórek jajowych uwolni się z pęcherzyków, tym większa szansa na ciążę. 

Problem jednak w tym, że wzrasta również ryzyko ciąży mnogiej. Im bardziej mnoga ciąża tym większe ryzyko porodu przedwczesnego i związanych z tym możliwych powikłań dla dzieci. Trzeba zachować złoty środek i uwzględnić wszelkie inne okoliczności wskazujące na płodność kobiety. Najbardziej istotnym czynnikiem jest wiek pacjentki, a dopiero potem pozostałe czynniki (zobacz: Wskaźnik AMH a płodność kobiety).

Ile razy wykonywać inseminację?

Statystki wskazują, że szansa na skuteczność inseminacji, z każdą kolejną próbą obniża się. 

Należałoby zatem uznać, że w kolejnych próbach inseminacji można pokusić się na większą liczbę pęcherzyków, korygując niejako obniżenie szans statystycznych. Nasza statystyka (ponad 5000 inseminacji) wskazuje, że uzyskiwanie więcej niż dwóch pęcherzyków w pierwszych dwóch cyklach leczenia nie zwiększało szans na ciąże, a powodowało wzrost ciąż mnogich. Z kolei przy kolejnych próbach praktycznie nie było ciąż, jeżeli urósł 1 lub 2 pęcherzyki, a gdy pęcherzyków było 3-4  odsetek ciąż mnogich był niski. Choć rekomendacje medyczne najczęściej wskazują, że należy wykonywać do 6 prób inseminacji to jednak w naszej klinice nie zalecamy, aby wykonywać więcej niż 4 inseminacje.

Ryzyko inseminacji

Należy też zauważyć, że w przypadku, gdy dochodzi do wzrostu licznych pęcherzyków powinno się wstrzymać od wykonywania inseminacji z uwagi na wysokie ryzyko ciąży mnogiej – nie tylko bliźniaczej, ale wielopłodowej.

Osobnym tematem jest jakimi lekami stymulować jajniki. Powszechnie stosuje się Clostilbegyt, który jest tani i dość bezpieczny. Pomimo to bywają, szczególnie u kobiet młodych, silne reakcje jajnika i wzrost wielu pęcherzyków. 

Panuje zgodność, że najlepsze efekty inseminacji uzyskuje się podczas stymulacji gonadotropinami. Stosuje się je w formie zastrzyków podskórnych. Co 2-3 dni sprawdza wzrost pęcherzyków w celu modyfikacji dawki. Leki te jednak są dość drogie. Kuracja nimi to ok. 500 zł, a czasem dużo więcej na jeden cykl.

Inseminacja – koszt

Sam zabieg inseminacji to koszt 600-800 zł. Cena inseminacji z nasieniem dawcy wzrasta o ok. 900-1000 zł. 

W przypadku wykonywania tego zabiegu w cyklu ze stymulacją jajników należy doliczyć kilkanaście  złotych, a ok. 500 zł, jeżeli będą stosowane leki w zastrzykach (gonadotropiny). Należy również doliczyć koszt badań laboratoryjnych, jeżeli wykonuje się je odpłatnie (ok. 1000 zł łącznie dla kobiety i jej partnera ) oraz 2-4 wizyty lekarskie. 

W niektórych klinikach dolicza się też koszt przygotowania nasienia, ale najczęściej ujęty on jest w cenie inseminacji.

Zobacz nasz cennik

Inseminacja na NFZ 

Choć w wykazie procedur medycznych NFZ jest inseminacja domaciczna i teoretycznie można by ją wykonać w ramach ubezpieczenia społecznego to jednak, jak dotąd, nie zgłosiła się do nas ani jedna para, która była leczona metodą inseminacji na NFZ.

Skuteczność inseminacji

Zagadnienie skuteczności inseminacji to szeroki temat. Czy pozytywny wynik testu ciążowego to już sukces, czy ciąża, którą można potwierdzić w USG, a może dopiero urodzenie dziecka? 

Dywagacje dotyczące inseminacji i jej skuteczności nabierają szczególnego znaczenia w przypadku ciąży wielopłodowej obarczonej ryzykiem przedwczesnego jego zakończenia, do której doszło w wyniku inseminacji wykonanej w cyklu z kilkoma dojrzałymi pęcherzykami jajnikowymi. 

Szansa na ciążę wzrasta, jak i na negatywne jej zakończenie. Według różnych danych skuteczność inseminacji na jeden cykl leczenia to ok. 12-15%. Nieco wzrasta, gdy wykonuje się ją na cyklu stymulowanych gonadotropinami. 

Największe szanse na skuteczną inseminację są w pierwszych dwóch cyklach leczenia i w każdym kolejnym się obniżają. Niektórzy podają skuteczność inseminacji skumulowaną tzn. na kilka cykli leczenia (3-4 inseminacje ) np. 30%. Warto zatem pytać czy podana skuteczność to na jeden cykl czy na sześć prób. Skuteczność inseminacji nasieniem anonimowego dawcy dochodzi do 30%.

Warto pamiętać, że są to wskaźniki ogólne zabiegu inseminacji. Efektywność leczenia metodą inseminacji należy oceniać indywidualnie dla każdej pary i zależy ona od wieku kobiety, przyczyn niepłodności czy chorób ogólnoustrojowych.