Zabezpieczenie płodności na przyszłość

Utrata płodności – zabezpieczenie

Obecnie medycyna rozrodu daje szansę na zachowanie płodności w przyszłości gdy, z różnych powodów nie tylko zdrowotnych, istnieje ryzyko, jej utraty. 

Sytuacja taka dotyczy bardzo często pacjentów, którzy z powodu choroby nowotworowej muszą poddać się radio lub chemioterapii albo chirurgicznemu usunięciu gonad. Nie zawsze chemioterapia prowadzi do utraty płodności choć zawsze istnieje takie ryzyko.

Po co zabezpieczać płodność?

Niektórzy rozważają zabezpieczenie płodności na przyszłość z uwagi na charakter pracy, inni w  obawie, że zachorują na chorobę nowotworową. Coraz częściej kobiety decydują się na zamrożenie  komórek jajowych w sytuacji, gdy nie mają partnera, albo chcą odłożyć plany prokreacyjne, na  później, mając świadomość, że wraz z wiekiem jakość ich gamet obniża się i w przyszłości szanse na naturalną ciążę może być niska.

Zamrożenie komórek jajowych a prawo 

Kobiety decydujące się na odłożenie planów prokreacyjnych na później, powinny pamiętać, że  aktualnie obowiązujące przepisy prawne w Polsce zakazują wykorzystania jej komórek jajowych w celu uzyskania ciąży, jeżeli nie posiada ona partnera obojętnie czy poczęte dziecko będzie z jego nasienia czy anonimowego dawcy. 

Nie w każdym kraju UE obowiązuje taki przepis. Choć wydaje się to oczywiste należy pamiętać, że z  przechowywanych gamet można zajść w ciążę jedynie metodą zapłodnienia in vitro, a w przypadku mężczyzn ewentualnie metodą inseminacji. 

Są eksperymentalne próby wszczepienia przechowywanej tkanki jajnikowej w okolicę jajnika i próby uzyskania cykli owulacyjnych, ale o skuteczności metody, w sensie uzyskania ciąży, trudno dziś mówić. Tak jak każda nowość w medycynie z oporami przebija się do świadomości pacjentów i lekarzy.

Zabezpieczenie płodności a nowotwór

O ile w przypadku mężczyzn zabezpieczenie płodności jest dość popularne – pobranie nasienia nie nastręcza z reguły trudności i może odbyć się z dnia na dzień – w przypadku kobiet, do pobrania komórek w celu zabezpieczenia płodności, dochodzi o wiele rzadziej.

Pobranie komórek jajowych u kobiety najczęściej wymaga stymulacji jajników, co może powodować zwłokę w podjęciu leczenia onkologicznego, a w przypadku nowotworów jajnika sprawa komplikuje się jeszcze bardziej.

Naturalnie najlepiej by było aby pobierać gamety od osób zdrowych, ale trudno dziś sobie wyobrazić, aby każdy w obawie przed chorobą nowotworową przechowywał swoje gamety. Być może w  przyszłości tak będzie. Nie mniej coraz bardziej precyzyjnie można określić osoby obarczone większym niż przeciętnie ryzykiem pojawienia się nowotworu np. kobiety będące nosicielami mutacji BRCA1. Coraz więcej wiemy, jakie zmiany w genach powodują przedwczesne przekwitanie u kobiet. Zabezpieczenie płodności u tych kobiet wydaje się jak najbardziej sensowne.

Zamrażanie i rozmrażanie komórek jajowych i plemników

Pobrane gamety (komórki rozrodcze – komórka jajowa u kobiety i plemnik u mężczyzny) po procesie kriokonserwacji (czyli poddaniu działaniu specjalnych płynów oraz zamrożeniu) przechowywane są w ciekłym azocie lub w  oparach azotu w celu utrzymania temperatury poniżej – 150 °C. Taki sposób przechowywania jest stosowany od lat, jest sprawdzony i bezpieczny. Uważa się, że trwale wstrzymuje procesy życiowe komórek i nie wpływa na ich jakość. 

Proces mrożenia, a w jeszcze większym stopniu rozmrażania, w szczególności komórek jajowych, pomimo wielkich postępów w metodologii w dalszym ciągu jest daleki od doskonałości. Konieczność usunięcia wody z komórki w celu nie tworzenia się kryształków lodu, powoduje wzrost stężenia substancji zawartych w komórce. Kryształki lodu, zmiany w stężeniu związków chemicznych i jonów (głównie sodu i potasu) niska temperatura mogą uszkadzać komórki. 

Wady i zalety metody witryfikacji

Wprowadzenie metody witryfikacji (mrożenie, w którym nie dochodzi do tworzenia się kryształków lodu) znacznie poprawiło przeżywalność komórek jajowych, ale naraża je na toksyczne stężenia substancji, które nie tworzą kryształków lodu w niskich temperaturach, ale muszą być w wysokich stężeniach. 

Proces rozmrażania stawia podobne problemy. Każdy proces mrożenia i rozmrażania jest krytyczny dla gamet i zawsze jakaś ich część ulegnie uszkodzeniu i obumrze. 

W przypadku plemników, gdy jest ich dużo, rzędu milionów, nawet 50% strata z reguły nie odgrywa roli, tym bardziej, że zawierają one mało wody. Inaczej w przypadku komórek jajowych, które są duże – zawierają dużo wody. Ich przeżywalność jest bardzo istotna, szczególnie, gdy zamrożono ich kilka. Tkankę jajnika lub tkankę jądra mrozi się podobnie jak gamety.

Konsultacja z lekarzem przed zamrażaniem komórek jajowych 

Decyzja o zabezpieczeniu płodności i wyborze odpowiedniej metody powinna zostać podjęta po konsultacji z lekarzem, który prowadzi leczenie zasadnicze oraz z lekarzem, który specjalizuje się właśnie w leczeniu niepłodności. 

Należy z jednej strony uwzględnić możliwość pobrania gamet albo tkanki zawierającej gamety oraz sposób pobrania, szanse na uzyskanie w przyszłości ciąży, a z drugiej strony ryzyko związanym ze zwłoką rozpoczęcia leczenia choroby z przyczyny, której może dojść do utraty płodności oraz ryzyka ze sposobem pobrania.

Tutaj możesz umówić się na konsultację związaną z zabezpieczeniem płodności

Jak wygląda pobieranie komórek jajowych i tkanki jajnika?

W przypadku kobiet największą szansę na ciążę uzyskuje się po pobraniu i zamrożeniu dojrzałych komórek jajowych. Aby takowe uzyskać należy przeprowadzić stymulację hormonalną (podobnie,  jak w stymulacji do zapłodnienia in vitro). Można też pobrać komórkę jajową w cyklu naturalnym, ale  uzyska się tylko jedną, co daje małą szansę na ciążę. Ponadto stymulację hormonalną w celu pobrania komórek jajowych dla zabezpieczenia płodności można zacząć w dowolnym dniu cyklu i trwa ok. 7-10 dni, podczas gdy w cyklu naturalnym trzeba czekać, aż do wystąpienia owulacji. 

Można też pobrać operacyjnie tkankę jajnikową, szczególnie, gdy nie ma czasu na stymulację lub dotyczy to pacjentów przed osiągnięciem dojrzałości płciowej. Pozaustrojowo próbuje się uzyskiwać  dojrzałe komórki jajowe z zamrożonej tkanki jajnika (ta zawiera tylko niedojrzałe komórki jajowe), ale bez szczególnych efektów. Dobre efekty uzyskano po wszczepieniu fragmentów tkanki jajnikowej np. pod skórę z następnie przeprowadza się stymulacją hormonalną. 

Ile komórek jajowych zamrozić?

Biorąc pod uwagę przeżywalność zamrożonych komórek jajowych (oceniana na 80%-90%) odsetek zapłodnień (ok. 70%) i procent uzyskanych zarodków dobrej jakości, należy mieć zamrożonych ponad 6 komórek jajowych minimum. 

Oczywiście posiadanie 2-3 nie wyklucza możliwości uzyskania ciąży. Proces stymulacji, pobrania  komórek jajowych, przechowywania gamet lub tkanki jajnikowej wiążą się też z niemałymi kosztami.

Płodność męska a mrożenie plemników

Jeśli leczenie może osłabić parametry nasienia lub spowodować całkowitą bezpłodność, pacjent powinien zostać o tym poinformowany. To szczególnie ważne w przypadku młodych osób, u których coraz częściej diagnozowane są choroby nowotworowe. Każdego roku rak jądra dotyka ponad tysiąc mężczyzn w wieku od 20 do 30 lat. Po zakończonym leczeniu są oni nadal sprawni seksualnie, ale często bezpłodni (w 20% przypadków) lub posiadają znacznie obniżoną płodność. Pojawia się też kwestia toksycznego oddziaływania na proces produkcji plemników i wpływu na zdrowie przyszłego potomka.

Potocznie uważa się, że po 2 latach od zakończenia chemioterapii ryzyko wad płodu z tego tytułu znika. W kilku badaniach nie stwierdzono negatywnego wpływu już po kilku miesiącach od  zakończenia leczenia. Podobnie jak u kobiet, im więcej plemników uda się zamrozić tym lepiej, czasem wymaga to, aby oddać nasienie kilka razy, gdy nie prowadzi to zwłoki w leczeniu przeciwnowotworowym. W przypadku kiedy w ejakulacie nie ma plemników, można wykonać biopsję jądra i zamrozić fragmenty tkanki jądrowej, o ile stwierdza się w niej żywe, najlepiej ruchome, plemniki.

Zabezpieczenie płodności dotyczy również chłopców, którzy w przyszłości być może będą chcieli zostać ojcami. Taki zabieg jest możliwy u chłopców, którzy przeszli już pokwitanie. Warto jednak wiedzieć, że prowadzone są cały czas badania nad zabezpieczeniem płodności u dzieci, które są jeszcze przed okresem pokwitania.

Skuteczność zabezpieczania płodności

Podczas korzystania z rozmrożonego nasienia skuteczność jest w zasadzie taka sama jest przy korzystaniu z materiału świeżego, o ile parametry nasienia po rozmrożeniu są dobre. 

Zobacz: Badanie nasienia – jak czytać wyniki?

W przypadku komórek jajowych wiele zależy od liczby rozmrażanych komórek i od tego, ile z nich przeżyło. Efekty, choć często podawane na poziomie 40-50 %, wydają się być gorsze niż przy stosowaniu świeżych komórek jajowych. 

Wszystko zależy do czego jak liczyć skuteczność. Można ją liczyć na jedno podanie zarodków (ile i jakiej jakości ), na pulę komórek jajowych, które przetrwały po rozmrożeniu, czy też na pulę rozmrożonych komórek jajowych (ilu?). 

Czy efekt to już dodatni test ciążowy, ciąża widoczna w USG czy też urodzenie dziecka (o czasie czy przedwcześnie?). Te meandry liczenia skuteczności już wkrótce.