Badanie AMH – ocena rezerwy jajnikowej

Co to jest ocena rezerwy jajnikowej – badanie AMH (ang. Anti-Müllerian hormone)?

Od  pewnego czasu coraz większą popularność uzyskuje kwestia oceny płodności kobiety. Najczęściej sprowadza się to do wykonania badań laboratoryjnych, określanych jako: badanie rezerwy jajnikowej albo badanie wydolności jajników. 

Badania te proponowane są często pod hasłem „oceń swoja płodność”, co sprowadza się do badania AMH.

Jakie szanse na ciążę – badanie AMH

Badanie AMH staje się badaniem kontrolnym wykonywanym w celu oceny płodności kobiety. Niskie AMH budzi niepokój kobiet, za to wysokie AMH daje poczucie dobrej rezerwy jajnikowej i możliwość odłożenia planów prokreacyjnych na później.

Wiadomo, że wraz z wiekiem, u kobiet obniża się szansa na zajście w ciążę. Co to jest wspomniana  szansa na ciążę? Jest to prawdopodobieństwo naturalnego zajścia w ciążę w ciągu określonego czasu, z reguły w ciągu 6-12 miesięcy w danej grupie kobiet (np. na 1000 kobiet). U kobiet w wieku ok. 25 lat wynosi ono ok. 80%, obniżając się średnio o ok. 5% w skali roku. Należy jednak pamiętać, że szansa na ciążę jest większa w pierwszych miesiącach starań i z każdym miesiącem się obniża.

Choć są różne przyczyny obniżenia szansy na ciążę  to jednak uważa się, że w największym stopniu jest to spowodowane obniżeniem się jakości komórki jajowej wraz z upływem czasu. Oczywiście istnieją indywidualne różnice spowodowane tym, że spadek płodności u jednych kobiet przebiega szybciej, u innych wolniej, a jeszcze innych przebyte operacje czy choroby wpływają na ocenę szans na ciążę. W celu zindywidualizowania oceny szansy na ciążę od lat poszukuje się parametru, który poza wiekiem, wskazywałby na płodność kobiety. Aktualnie jest ich kilka: FSH, inhibina, liczba  pęcherzyków w jajnikach, a od kilku lat również AMH.

AMH wyniki – jak interpretować?

Stężenie AMH wykazuje dużą korelację z liczbą pęcherzyków jajnikowych, których ilość wraz z wiekiem obniża się. Również i AMH obniża się wraz z wiekiem. Ponieważ jakość komórki jajowej również obniża się wraz z wiekiem można łatwo wysnuć wniosek, że AMH koreluje z jakością komórki jajowej, a więc i z płodnością kobiety. 

Idąc dalej, skoro jest niskie AMH, które obniża się wraz z wiekiem, tym szybciej obniży się do wartości wskazujących na brak szans na ciążę. Okazuje się, że nic bardziej mylnego. Błąd myślowy polega na tym, że nikt nie wie jak szybko u danej kobiety będzie się obniżało stężenie AMH, podobnie jak nikt nie wie, jak szybko będzie się obniżała płodność kobiety. 

Stężenie AMH a jakość komórki jajowej

Proces „starzenia się jajników, choć pewny, to jednak przebiega indywidualnie, parametry wskazujące na jego zaawansowanie również przebiegają indywidualnie. Nie ma istotnej korelacji między stężeniem AMH, a jakością komórki jajowej, w dalszym ciągu to wiek jest najbardziej istotny. 

Coraz częściej pojawiają się młode kobiety z niskimi wartościami badania AMH (niestarające się o ciążę, starające się krótko, albo wręcz stosujące tabletki antykoncepcyjne, a te z reguły mają niskie AMH) z pytaniem czy nie przekwitają. Najczęściej po kilku miesiącach są w ciąży bez konieczności podejmowania żadnego leczenia. Większą szansę na naturalną ciążę ma kobieta  młoda z niższym AMH niż kobieta starsza, ale z wyższym wynikiem badania AMH. 

Ocena  płodności kobiety nie może opierać się tylko na badaniu hormonu antymüllerowskiego (AMH), ale musi uwzględniać również inne okoliczności, jak: ocena ilości pęcherzyków jajnikowych w USG i dokładnie zebrany wywiad lekarski. 

Kobieta z niedrożnymi jajowodami, bez względu na poziom AMH, nie żadnych naturalnych szans na ciążę. Oczywiście skrajnie niskie AMH (poniżej 1ng/ml) powinno budzić niepokój. Konieczna jest konsultacja z specjalistą w dziedzinie leczenia niepłodności i być może podjęcie starań o naturalną ciążę szybciej niż planowano. Z drugiej strony 37-letnia kobieta ze stężeniem AMH ponad 5 ng/ml nie powinna zwlekać z podjęciem starań o ciążę, ponieważ jej rezerwa jajnikowa jest jeszcze prawidłowa.

Po co wykonywać badanie AMH?

Zupełnie innym tematem jest ocena szans na ciążę w procesie leczenia niepłodności, szczególnie metodami wspomaganego rozrodu ze stymulacją jajników (inseminacja, zapłodnienie in vitro). 

Celem stymulacji jajników jest z reguły uzyskanie kilku lub kilkunastu pęcherzyków jajnikowych (oczekując, że w tych pęcherzykach znajdują się komórki jajowe dobrej jakości, co głównie uwarunkowane jest wiekiem). Uzyskanie tego celu zależy od dawki leków oraz zdolności jajników do  rekrutacji i wzrostu pęcherzyków. Ta zdolność jajników to właśnie wydolność. 

W naturalnym cyklu dochodzi początkowo do wzrostu wielu drobnych pęcherzyków niewidocznych w  USG, by w okolicy 5-6. dnia cyklu doszło do wyboru tylko jednego, tego najlepszego. Przy zastosowaniu leków można doprowadzić do wzrostu kilku pęcherzyków, które nie urosłyby w naturalnym cyklu. Ile takich „dodatkowych pęcherzyków” można osiągnąć wynika z wydolności jajników – ile jest ich w rezerwie (stąd zresztą pojęcie rezerwy jajnikowej).

AMH a dawkowanie leków

Ponieważ AMH koreluje z ilością pęcherzyków jajnikowych, w tym również tych drobnych niezauważonych lub niewidocznych w USG, badanie AMH do tej oceny jest bardzo pomocne. 

Nie tylko w ocenie szans na uzyskanie dodatkowych pęcherzyków, ale również może wskazywać na odpowiednie dawkowanie leków, aby uzyskać cel stymulacji jajników. Skuteczność metod  wspomaganego rozrodu, w pewnym zakresie, zależy od ilości pęcherzyków jajnikowych i ilości zawartych w nich komórek jajowych. Badanie AMH wskazuje jakie są szanse na uzyskanie  optymalnej ilości komórek jajowych. Ilość ta zależy od wydolności jajników, stąd stężenie AMH wskazuje jakie rezerwy drzemią w jajniku, czyli określa rezerwę jajnikową albo wydolność jajników. 

AMH nie wskazuje jednak jaki będzie odsetek zapłodnionych komórek czy jaka będzie jakość zarodków. Oczywiście im więcej uzyskanych zostanie komórek jajowych (do pewnego stopnia), tym więcej będzie zarodków i większa jest szansa, że wśród nich pojawią się zarodki dobrej jakości. Stąd  już tylko krok do wniosku, że stężenie AMH koreluje z ilością dobrych zarodków i szansą na sukces leczenia.

Wysokie AMH a policystyczne jajniki

Wysokie stężenie AMH może sugerować, aby zachować ostrożność podczas dawkowania leków stymulujących. Nie powinno bowiem dojść do wzrostu zbyt wielu pęcherzyków. Kobiety z dużą ilością pęcherzyków jajnikowych widocznych w USG, zawsze wymagają stosowania małych dawek, aby nie doszło do przestymulowania. 

Pacjentki z dużą ilością pęcherzyków jajnikowych najczęściej mają wysokie stężenia AMH (korelacja między stężeniem AMH a ilością pęcherzyków jajnikowych). Najczęściej, chociaż nie jest to reguła, wysokie AMH mają pacjentki z zespołem policystycznych jajników (PCOS). Już teraz pojawiają się próby, aby badanie AMH było elementem rozpoznania zespołu policystycznych jajników. Są kobiety regularnie miesiączkujące z wysokim AMH, które pytają czy chorują na PCOS.  Choć aktualnie trwałym elementem rozpoznania tego zespołu są zaburzenia miesiączkowania z brakiem owulacji to być może w przyszłości nie objawy kliniczne, ale wyniki badań laboratoryjnych będą stanowiły o rozpoznaniu zespołu policystycznych jajników.

Zobacz też: Objawy policystycznych jajników

Co to jest rezerwa jajnikowa?

Opaczne rozumienie rezerwy jajnikowej przejawia się też w zapytaniach czy stymulacja jajników prowadzi do szybszego wyczerpania się rezerwy jajnikowej w sensie ilości pęcherzyków jajnikowych. Tak jakby w jajnikach była jakaś określona pula pęcherzyków np. 100, która się wyczerpie.

Jednak pęcherzyki w jajnikach pojawiają się w wyniku procesu dojrzewania komórek jajowych wokół, których zbiera się płyn tworząc pęcherzyk. Tak więc pęcherzyki ciągle się tworzą na nowo jeśli komórki jajowe dojrzewają. Komórki jajowe dojrzewają, o ile inne komórki (nie jajowe) jajnika funkcjonują prawidłowo. 

Z wiekiem wszystkie komórki naszego organizmu funkcjonują gorzej. Ograniczona jest też liczba komórek jajowych. W praktyce jest ich jednak wystarczająco dużo (około 500 tysięcy u kobiety w okresie dojrzewania). Łatwo policzyć, że w ciągu życia kobiety średnio 500 (około 10%) komórek jajowych dojrzeje i uwolni się z jajników na skutek owulacji. Jednak w każdym cyklu dochodzi do dojrzewania wielu komórek jajowych, aby w toku selekcji dojrzała ta najlepsza. 

Można przyjąć, w znacznym uproszczeniu, że wraz z wiekiem jest coraz mniej komórek jajowych wysokiej jakości. Jest to duże uproszczenie, ponieważ nie można określić jednoznacznie, co oznacza pojęcie „lepsza komórka jajowa”. Niemniej jednak, wraz z wiekiem kobiety rośnie ryzyko urodzenia dziecka z wadą genetyczną. Z naukowego punktu widzenia warto zadać sobie pytanie czy są one gorsze, bo takie już powstały, a może warunki, w których dojrzewały były gorsze na skutek wyższego wieku kobiety. W praktyce nie ma to większego znaczenia.

Badanie AMH – czy warto?

Badanie AMH jest bardzo pożytecznym narzędziem w ocenie wydolności jajników, szczególnie pomocnym w rękach niedoświadczonego lekarza.  

Firmy farmaceutyczne produkujące leki do stymulacji jajników udostępniają tabele, w których dawkowanie uzależniają od wyniku badania AMH. 

W algorytmach dawkowania znaczenie ma też wiek kobiety, czasem stężenie FSH między 1 a 3 dniem cyklu, liczba pęcherzyków jajnikowych czy waga kobiety. Wskazuje to, iż stężenie AMH nie jest tak jednoznacznym parametrem, jak niektórzy sądzą. To nie AMH decyduje o płodności kobiety, ale przede wszystkim jej wiek. Żaden parametr, jak na razie, nie jest w stanie wskazać, że z zajściem w ciążę jeszcze można poczekać. 

Z każdym miesiącem szanse na zapłodnienie spadają, co u każdej kobiety przebiega w sposób indywidualny. Różne okoliczności wpływają na okoliczności zajścia w ciążę. W efekcie, kobiety w coraz starszym wieku rozpoczynają starania o pierwsze dziecko. Coraz bardziej istotnym tematem staje się, więc kwestia zabezpieczenia płodności na przyszłość.